경추부 퇴행성 질환
목디스크ㅡ경추 추간판 탈출증
경추 추간판 탈출증은 흔히 우리가 목 디스크라고 알고 있는 질환으로 수핵의 팽윤이나 탈출로 인하여 신경근이나 척수가 압박되는 연성 추간판 탈출증과 골관절증에 의하여 형성되는 골극에 의하여 척수나 신경근이 압박되는 경성 추간판 탈출증이 있다. 경추 추간판 탈출로 경부 통증, 신경근증, 척수증의 증상이 나타날 수 있다.
경추 추간판 질환은 나이에 따른 추간판 변성 즉 추간판 조직의 생화학적인 변화와 형태학적인 변화로 경추부 통증이나 신경근 증상, 척수증의 기능 장해를 일으키는 질환이다. 경추 신경근증 (cervical radiculopathy)에는 추간판의 탈출에 의한 연성 추간판 탈출증과 구추관절, 추체 및 후관절에 형성되는 골극에 의하여 척수나 신경근이 압박되는 경성 추간판 탈출증이 있다.
섬유륜의 팽윤이나 수핵의 탈출은 퇴행성 변화의 초기에 볼 수 있는 현상이므로 연성 추간판 탈출은 30-40대에 호발하나 경성 추간판 질환은 대체로 50세 이후에 많다. 척추 관절의 나이에 따른 변화(aging process)는 추간판 간격의 감소, 골극 형성, 황색 인대의 비후 등 형태학적인 변화만을 의미하고 해당 연령에서의 정상적인 과정이며, 변성(degeneration)은 구조적 변화로 인해 임상 증상이 동반되는 경우를 말한다.
경추에서는 이와 같은 변성 변화를 경추증(頸椎症, cervical spondylosis)이란 용어를 사용한다.
경추증에서 볼 수 있는 모든 방사선 소견 및 임상 증상은 추간판 변성의 결과라 할 수 있다. 수핵의 생화학적 변화로서 시작되며 이어서 경추증에서 볼 수 있는 여러 가지 구조적 변화가 단계적으로 나타나게 된다.
즉 추간판 간격의 감소와 관절낭 및 인대의 이완으로 인한 분절 불안정성이 생기고, 이에 대한 반응으로 추간판 변연부와 후관절(facet joint), 구추 관절(uncovertebral joint) 등에 골극이 형성되고, 황색 인대의 비후(ligamentum flavum hypertrophy) 등이 추가되어 정적 혹은 동적 척추관 협착(static or dynamic spinal stenosis)을 일으켜 신경 압박의 부위에 따라 신경근증 혹은 척수증 증상이 나타나게 된다
연령이 증가되면 수핵내 proteoglycan과 수분이 감소되어 탄력을 잃고 수직 부하력을 균등히 분배하는 효율성이 감소된다. 섬유륜은 압박력에 대한 세포 반응으로서 교원질의 변화가 일어나게 되어 제 2형 교원질이 제 1형 교원질로 대치되고, 부분적으로는 제 3형 교원질이 나타나며 탄력이 감소되고 수핵과의 경계가 불분명해 진다.
추간판 변성의 초기에는 척추 분절은 불안정해지고 과도하고 비정상적인 운동을 일으키며 인대와 근육의 긴장으로 경부 동통과 어깨, 견갑부, 전흉부(前胸部)에 연관통을 유발할 수 있다. 시간이 지나면서 반복적인 미세 외상과 긴장이 가해지면 섬유륜은 약해지고 단열 되어 수핵 탈출의 가능성이 증가된다. 그리고 점차 추체 종판(vertebral end plate)은 비정상적 부하에 대한 반응으로서 경화와 변연부에 비후성 골극 형성을 일으킨다.
경추는 요추에서 볼 수 있는 추간판과 양측의 후관절로 이루어지는 3관절 복합체(three joint complex)이외에후외방 양측에 구추 관절(uncovertebral joint, joint of Luschka)이 추가된 5관절 복합체이다. 이중 구추 관절은 신경근공의 전내측벽을 형성함으로서 이곳의 골극 형성은 신경근 압박의 중요한 원인이 된다.
신경근공 주위의 골극 형성은 후관절 및 추간판 후방 변연부의 골극 형성과 함께 소위 말하는 경성 추간판(hard disc) 탈출증을 일으킨다
이상과 같은 추간판 변성과정 도중 언제라도 요추에서와 같이 섬유륜의 파열로 수핵이 후방으로 탈출되는 연성 수핵 탈출증(soft disc herniation)이 발생될 수 있다. Stookey, Rothman과 Marvel 등은 경추 추간판 탈출의 세 가지 형태를 기술하였다.
이들에 의하면 외측의 추간공으로의 탈출이 가장 흔하며 신경 지배영역에 감각 이상 및 방사통을 일으킨다 하였고, 후외방 탈출은 대부분 신경 지배 부위에 근력 약화, 위축 등 운동 신경 증상을 유발한다 하였으며 정중앙 탈출은 주로 척수증(myelopathy) 증상을 일으킨다 하였다.
추간판 변성의 초기에는 연성 추간판 탈출은 주로 추간공내 또는 후외방으로 일어나 일측 방사통을 일으키나 후기에는 구추 관절의 비후성 변화가 방어벽으로 작용하여 후외방 탈출보다는 주로 정중앙 쪽으로 탈출되어 흔히 척수 압박 증상을 일으킨다.
이들 중앙부의 미만성(diffuse) 추간판 팽윤은 추체후면 추간판 변연부에 횡골극대(transverse spondylotic bar)를 형성하여 척추관 내경을 감소시키며 후방의 비후성 변화와 더불어 척수 압박을 가중시켜 진행성의 척수증 증상을 유발한다.
Rothman과 Rashbaum은 경추증으로 인한 경부통 환자를 보존적으로 치료하였을 때 23%의 환자가5년후 심한 경부통으로 일상생활에 지장이 있다고 하였으며 경부통에 대하여 비수술적 치료를 한 군과 수술적 치료를 한 군을 비교하였을 때 두군간에 유의한 차이가 없다고 하였다. 따라서 이들은 축성 경부통의 치료는 비수술적으로 할 것을 권하였다.
경추증성 신경근증의 자연 경과에 대해서는 Lee와 Turner가 잘 기술하였는데, 신경근증이 척수증으로 진행하는 것은 매우 드물며 보존적 치료시 45%에서 만족할 만한 증상 소실이 있었고, 55%의 환자는 증상이 지속되었다. 보존적 치료는 최종 치료 결과에는 영향을 주지 못하지만 일시적인 증상의 경감시키는 것으로 보인다.
Gore등은 경부통과 신경근증이 있는 205명의 환자를 대상으로 임상 및 방사선학적 연구를 시행하여 보고하였는데 이들은 205명의 환자중 161명에서 보존적 치료를 시행하여 10-25년후에 추시 결과 43%는 완전한 증상의 소실이 있었고 25%에서는 경도의 증상이 남아있었으며 32%의 환자에서는 심한 증상이 지속되었다.
신경근증이 있던 환자의 예후가 경부통환자의 예후보다 불량하였으며 보존적 치료가 최종적인 결과에 영향을 미치지 못한 것으로 보였으며 통증의 정도는 방사선 사진상 보이는 퇴행성 변화의 정도와 연관성이 없었다.
경추 척수증의 자연경과는 1956년 Clarke과 Robinson이 보존적으로 치료한 120명의 경추증성 척수증 환자 중 자연 소실은 단지 2예에서만 관찰되었고, 75%의 환자는 반복적인 증상과 함께 진행하였고(episodic progression) 20%의 환자는 증상이 지속적으로 서서히 진행되었고(slow steady progression) 5%의 환자는 급격히 증상이 나타난 후 그 증상의 진행이 없이 지속되었다. 감각과 배뇨 장애는 일시적인 경향이 있었으며 근력의 변화는 지속적으로 진행하였다.
최근 미국 경추연구회(Cervical Spine Research Society)에서 경추 척수증은 비수술적 치료를 하면 결과가 좋지 않음을 보고하였다. 이 연구에서 43명의 경추 척수증 환자를 대상으로 20명은 수술을 시행하였고 23명은 비수술적 치료를 시행하였는데 수술 환자군은 신경증상이 호전되고 전반적인 통증도 감소하였으며 기능도 호전되었으나 비수술 환자군은 신경증상의 악화와 함께 일상생활의 장애가 심하였다.
이상과 같이 대부분의 경추증성 척수증은 증상의 악화와 완화가 서로 교대되면서 서서히 진행하는 것이 특징으로 보존적 치료로 증상의 호전은 기대하기 힘들다. 이상과 같은 경추 추간판 질환의 성공적인 치료를 위해서는 질환의 자연 경과를 이해하고 증상의 정확한 원인을 규명하는 것이 절대적이며, 이를 위해서는 세밀한 병력 청취와 면밀한 이학적 검사, 그리고 방사선 검사를 비롯한 여러 가지 특수 진단 소견과 잘 연관을 지어서 치료 방법을 선택해야 한다.
경부통은 경추증 환자의 가장 흔한 임상 증상이지만 그 특징을 찾기가 어렵다. 통증이나 작열감이 후방의 경부 근육에 흔히 있고 후두부, 견관절부, 견갑골 주변으로 방사되기도 한다. 뚜렷한 원인을 입증하기가 어렵다. 경추부 및 견갑부에 경계가 불분명한 둔통을 호소하며, 통증은 윤상 섬유륜과 후방 종주 인대 등에 분포되어 있는 sinuvertebral nerve의 자극에 의하며, 척수 전근을 통한 이차적인 전도로 해당 근육에 동통성 경련을 일으킬 수 있다.
후관절은 posterior primary ramus의 분지에 의해 지배되며 이 신경을 통해 통증이 전도되는 듯하나 아직 증명되지는 않았다. 이들 증상은 일반적으로 쉬거나 국소 고정 등으로 완화되고 과도한 정신적 긴장 등에 의해 악화된다. 두통도 비교적 흔히 동반되며 경부 동통 환자의 약 1/3정도에서 경험한다.
경추증 환자에서 두통의 원인은 확실치는 않으나, 승모근의 경련으로 인한 대후두 신경(greater occipital nerve)의 자극, 혹은 직접적인 신경 압박에 의하기도 한다. 환자는 한 방향이나 여러 방향으로 경추부의 운동의 제한을 보이고 두통도 흔하다. 경부통은 감각신경의 피부지배영역(dermatome)에 맞지 않게 견관절부나 팔로 방사되는 연관통(referred pain)과 동반될 수도 있다.
연관통은 온열감, 저린 느낌, 자율 신경계의 항진으로 인한 모근의 기립(piloerection), 땀등과 동반될 수 있다. 근육의 국소 압통도 있을 수 있다. 기시점(trigger point)라고 하는 곳을 심부 촉진(deep palpation)하면 재현 가능한 연관통이 유발된다.
신경근증이 없이 경부통이 있을 때 경부통의 원인을 찾는 것은 쉽지 않다. 가장 불편한 자세를 알아보는 것이 경부통의 원인을 찾는데 도움이 될 수 있다. 반대편으로 회전할 때 흉쇄유돌근을 따라 분포하는 전방의 경부통은 근육 염좌로 인한 것이다. 머리를 숙일 때 후경부 근육의 통증은 근막이 원인일 가능성이 높고 한쪽으로 회전하며 신전할 때 후경부 통증은 추간판이 통증의 원인일 가능성이 높다.
후두부의 통증을 호소하는 환자는 상부 경추부에 이상이 있을 가능성이 높으며 이 경우 귀 후방의 통증 및 하경추부로의 방사되는 통증이 있을 수 있으며 경부의 회전 범위의 제한이 있을 수 있다.
경부통 및 견관절부의 통증은 다른 통증으로 인한 적응으로 발생할 수 있다. 처음 다른 통증은 소실되었어도 그 통증으로 인한 자세 적응(postural adaptation) 및 보상을 위해 경부 및 견관절부 정상 조직의 과도한 사용으로 새로운 통증이 발생할 수 있다. 따라서 처음 통증의 시작이 어떻게 시작하였으며 시간 경과에 따라 통증의 양상이 변하였는지를 병력을 자세히 조사하는 것이 중요하다.
견관절부의 병변은 경부의 연관통으로 나타날 수 있다. 통증은 상완부의 전면, 측면으로 방사될 수 있다. 견관절부의 자세한 이학적 검사를 하여야 경부의 병변으로 인한 통증과 감별할 수 있다. 경부 및 견관절부의 통증은 심장, 폐, 내장, 측두-하악관절의 병변으로 인한 연관통으로 나타날 수 있다.
자세한 병력 조사와 이학적 검사를 하여야 경부통이 다른 부위의 원인으로 인한 연관통인지 감별할 수 있다. 아침에 강직, 다발성 관절 증상, 피부 병변 등은 염증성 관절염을 시사하는 소견이고 고열, 체중 감소, 비기계적 경부통(non-mechanical neck pain)은 감염 또는 종양을 의심할 수 있는 소견이다.
경추 신경근증은 상지의 특정 감각 신경 분포 영역에 증상이 있는 것을 의미한다. 압박된 신경근에 해당되는 피부 지배 부위에 감각 이상, 운동력 약화, 건반사의 변화 등을 나타내나 동통은 한 신경근만 눌려도 비교적 넓게 나타날 수 있다. 실지로 임상에서 보면 환자들이 표현을 정확히 하는 경우가 드물다.
즉 어느 한 신경근만 압박이 되어도 환자들은 종종 팔 전체가 다 저리고 아프다고 표현하곤 한다. 신경근 압박에 의한 통증은 추간판인성 동통과는 달리 둔통이 아니며 비교적 예리하고, 목운동에 따라 변화되며, 견관절을 외전하면 신경근의 긴장이 해소되어 증상이 소실될 수 있다.
침범된 경추 분절에 따른 전형적인 신경근 증상은 제 4, 5 경추간 추간판 탈출 및 경추증일 경우에는 대개 제 5 경추 신경근이 압박되며, 상박의 외측(lateral arm) 및 주관절(elbow) 외측의 감각 이상, 삼각근(deltoid) 및 상완이두근(biceps brachii)의 근력 약화가 나타나고 상완이두근 건반사가 저하된다.
제 5, 6 경추간일 경우에는 제 6 경추 신경근이 압박되며, 전박 외측(lateral forearm), 무지(thumb) 및 시지(index finger) 배부에 감각 이상, 상완이두근 및 완관절 신전근(extensor carpi radialis longus, brevis)의 근력 약화가 나타나고 상완이두근과 상완요골근(brachioradialis) 건반사가 저하된다.
제 6, 7 경추간일 경우에는 제 7 경추 신경근이 압박되며, 가운데손가락의 감각 이상과 삼두박근(triceps), 요수근굴근(floxor carpi radialis), 수지 굴곡근(finger flexor) 등의 근력 약화와 삼두박근 건반사 저하가 나타난다.
제 7 경추와 제 1 흉추간일 경우에는 제 8 경추 신경근이 압박되며, 제 4, 5 수지의 감각 이상과 골간근(interossei), 수지굴곡근, 척수근굴근(flexor carpi ulnaris)의 근력 약화가 일어나고 건반사의 변화는 없다3. 척수증(脊髓症, Myelopathy)
척수증은 척수 압박에 의한 증상으로, 선천적으로 척추관이 좁은 환자에서 큰 골극대 등 심한 변성 변화가 동반되었을 때 나타날 수 있고, 경추증이 없는 경우에는 심한 추간판 중앙 탈출에 의해서도 일어난다.
경추증성 척수증의 가장 흔한 초기 증상은 손의 근력 약화, 부자연스러운 손놀림(clumsiness)과 감각 이상, 하지의 근력 약화로 인한 보행 장해이며 수개월에 걸쳐 서서히 진행된다. 신경근증과는 달리 통증은 흔한 증상이 아니다. 환자는 특히 손의 세밀한 운동에 장해가 생겨서 종종 젓가락질하기가 힘들고 잘 떨어뜨리며 와이셔츠 단추 채우기가 힘들다고 호소를 한다.
척수증 손(myelopathy hand)이 진단의 열쇠가 될 수 있는데, 제 4, 5 척측 수지가 내전 및 신전이 안되고 주먹을 쥐었다 폈다하는 동작을 빨리 못하는 것이 특징이다. Grip and Release test는 정상에서는 10초에 20회 이상이나 그 이하일 때는 느린 손놀림으로 간주하여 척수증 손을 의심할 수 있다.
척수증 손의 초기 증상으로 finger escape sign이 나타날 수 있는데, 자연 상태에서 소지가 외전되어있고 환자가 의도적으로 수지 내전상태를 30초 이상 유지할 수 없을 때 양성이다. 이는 추체로(pyramidal tract) 증후로, 먼저 소지에 생기고 진행되면 약지, 중지도 외전될 수 있다.
통상 해당 척수 압박 부위의 신경근의 압박 증상과 동반되기 때문에 상지는 하부 운동 신경원 증후(lower motor neuron sign)를 나타내고, 압박부이하 신경 지배의 상지 부위와 하지에서는 척수압박으로 인한 상부 운동 신경원 증후(upper motor neuron sign)를 나타낸다. 상지는 편측성, 하지는 양측성이 보통이다.
경추증이 호발하는 제 5, 6 경추부에 척수 압박이 있는 환자에서는 하부 경추부 척수 압박을 의미하는 Hoffman reflex, Wartenberg reflex 등이 나타날 수 있고, 제 6 신경근 압박으로 상완요골근 건반사는 감소되고, 동시에 증가된 수지 굴곡 반사(finger flexion reflex)를 보이는 inverted radial reflex가 특징적으로 나타날 수 있다.
복부 반사(abdominal reflex)는 보통 떨어져 있고, extensor plantar reflex는 대개 후기에 나타난다. 하지의 근력 약화와 강직성으로 보행 장해가 심하고 대소변 장해가 동반될 때는 더욱 심한 만성 척수증을 의미한다.
이학적 검사로서는 신경근증 환자의 증상을 유발하기 위한 검사로서 목을 신전 및 환측으로 회전시켜 신경공을 감소시킴으로서 상지 방사통을 유발시키는 Spurling's sign이 가장 흔히 사용된다. Davidson 등은 견관절의 외전시 신경근 증상이 완화되는 것을 shoulder abduction relieve sign 이라고 기술하고 특히 연성 추간판 탈출시 볼 수 있는 특이 소견이라고 하였다.
압박성 척수증(compressive myelopathy)의 정확한 진단을 위해서는 척수강 조영술과 컴퓨터 단층 촬영, 자기 공명 영상 모두 다 효과적이긴 하나, 문제점은 이들 영상이 과연 실지로 척수나 척수 주위 구조물의 정확한 해부학적 소견을 제공하는 지의 여부이다.
척수강 조영술 및 컴퓨터 단층 촬영은 Di Chiro와 Schellinger에 의해 처음 시행되었고 골성 척추관과 척수 모양을 잘 나타내긴 하나, 조영제 사용에 따른 문제점 즉 관혈적인 방법으로 염증 및 조영제에 대한 과민 반응이 나타날 수 있으며, 척수 영상이 변연부의 조영제에 의한 간접적인 영상이고 조영제의 농축도에 따라 약 10-15%정도 척수 크기가 작게 나타날 수 있다.
반면 자기 공명 영상은 비관혈적인 방법이고 방사선을 사용치 않으며 pulse sequence를 변화시킴으로 척수와 뇌척수액의 경계 부위를 뚜렷이 나타낼 수 있고, 추간판의 변성 및 후방 돌출, 황색 인대 비후 등 주위 연부 조직의 상태뿐만 아니라 척수 압박의 직접적인 원인과 척수 자체의 상태를 나타내는 장점이 있다.
그러므로 척수의 기계적 압박이 주된 원인이 되는 경추증성 척수증의 진단 및 수술전후 평가를 위해서는 자기 공명 영상이 필수적이라 할 수 있다. 척수의 압박이 심한 경우 proton 혹은 T2 자기 공명 영상상 압박 부위의 척수 내에서 신호 강도 증가 부위(intramedullary high signal intensity area)를 볼 수 있는데, 이는 척수 압박에 의한 직접적인 효과, 척수 부종(cord edema), 신경교증(gliosis), 척수 연화증(myelomalacia), 척수 순환 장애, 척수내 출혈 등에 의한다.
Takahasi 등은 척수내 신호 강도 증가 부위가 척수증의 증등도와 관계가 있다고 보고하였으나, Yone 등은 무관함을 보고하였고, 최근 장 등은 척수증이 심할수록 출현 빈도는 증가하였으나 수술후 회복 정도와는 무관함을 보고하였다.
경추증성 척수증 환자는 전기 생리학적 검사상 체성감각 유발 전위(somatosensory evoked potential)와 운동 유발 전위(motor evoked potential)에 이상 소견을 나타낼 수 있다. 즉 백질(white matter tract) 특히 박삭(薄索, funiculus gracilis)과 피질 척수로(corticospinal tract)의 침범 시는 체성감각 유발 전위를 변화시키며, 하행로(descending pathway)를 침범 시는 운동 유발 전위를 변화시킨다.
그러나 경추증성 척수증의 진단을 위해서는 병력 청취와 이학적 검사가 가장 중요하기 때문에 별로 사용하지는 않는다.
경추증성 신경근증과 감별해야 될 질환으로는 상완 신경총 이하의 요골, 척골, 정중 신경 등의 압박 증후군(entrapment syndrome)과 thoracic outlet syndrome(흉곽 출구 증후군) 등이 있고, 동결견 및 활액낭염, 회전근개 파열 등 견갑 관절 질환과도 감별해야 한다.
경추증성 신경근증과 상지의 말초 신경의 압박 증상이 함께 존재하는 경우를 double crush phenomenon이라고 하며, 경추와 요추의 척추관 협착증이 함께 동반하는 경우도 5-13%까지 보고되고 있다. 이와 같은 경우에는 오진하기가 쉽고 어느 한쪽의 수술만으로는 증상이 남을 수 있다.
또한 척추 종양 및 척추 이외의 갑상선, 상부 식도, 후두, 폐첨부의 종양(Pancoast tumor) 등이 상완 신경총과 쇄골하 동맥을 침범하여 경추 신경근증과 비슷한 증상을 일으키기도 한다. 그리고 경추증성 척수증은 비슷한 증상을 나타내는 다발성 경화증(multiple sclerosis), 뇌혈관 질환(cerebrovascular disease), 뇌수종(hydrocephalus), 뇌종양, 척수공동증(syringomyelia), 척수 종양, 척수 매독(tabes dorsalis). 근위축성 측삭 경화증(amyotrophic lateral sclerosis) 등 근병변(myopathy) 및 운동 신경원 질환(motor neuron disease) 등과 감별이 요한다.
1. 보존적 치료(保存的 治療, Conservative treatment)
근경련 및 통증을 감소시키기 위한 안정, 보조기를 사용한 국소 고정, 냉, 온찜질과 소염 진통제의 투여가 도움이 될 수 있다. 경부의 위치는 환자가 편안한 위치를 취하도록 하는 것이 좋으며 신경근 증상은 주로 굴곡시 동통의 경감을 가져온다. 경추 견인술은 일부 환자에서는 도움이 되나 과도한 견인으로 통증을 유발시켜서는 안되며 10 lbs를 넘지 않도록 한다.
충분한 보존적인 치료에도 불구하고 신경근 및 척수 압박 증상이 증가되는 경우에는 수술적 치료를 고려해야 한다. 그러나 경추증 및 경추증성 척수증은 전술한 바와 같이 여러 가지 복합적인 요소에 의하며 병의 경과가 무척 다양하기 때문에 적절한 수술 시기와 방법을 결정하기가 힘들다.
수술 요법은 압박 부위와 증상, 침범된 척추 분절에 따라 전방 혹은 후방으로 시도할 수 있으나, 여러 저자들은 성공적인 치료를 위해서는 수술 방법 그 자체보다는 적절한 환자의 선택과 숙련된 술기의 사용을 주장하고 있다.
신경근 증상(radiculopathy)만 있는 경우에는 보편적인 수술로는 전방으로 추간판 제거 및 골극의 제거, 추체 유합술을 시행한다. 경추 전방 도달법은 비교적 안전한 수술로서 후방으로 탈출된 추간판이나 골극을 제거하고 자가 골편을 삽입함으로서 추간판의 높이를 회복하고 수술후 즉시 척추 안전성을 얻을 수 있으므로, 정적 혹은 동적 신경 압박을 제거할 수 있는 장점이 있다.
후방 도달법으로는 요추에서와 같이 부분 후궁 절제술인 key hole foraminotomy와 수핵 제거술을
시행할 수 있다.
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