협심증

협심증

겨울철 조이는 듯한 가슴 통증을 의심하라

최근 우리나라는 서구화된 식습관, 자동차의 보급 등으로 인한 운동부족, 흡연인구의 증가, 비만 등으로 인한 동맥경화에 의하여 허혈성 심장질환의 유병 인구가 급속도로 증가되고 있는데 이는 정확한 진단과 치료가 늦어질 경우 중년기의 과로사 혹은 급사의 중요 원인이 될 수 있다.

협심증이란?

허혈성 심질환의 주범인 동맥경화증은 다양한 크기의 동맥에 발생하는 혈관의 이상으로, 전신적으로 진행되며, 뇌혈관에 동맥경화증이 발생하는 경우는 중풍이 초래되며, 심장혈관 특히 관상동맥에 경화 죽상반이 진행되는 경우 협심증이 초래될 수 있다.

 

가벼운 동맥경화증의 경우에는 혈액의 흐름에 별다른 변화가 없어서 심장 근육의 산소 및 영양분 수요량이 거의 충족된다. 그러나 이 단계를 지나 심장의 활동이 활발해져서 심근의 산소 및 에너지 소비량이 높아지면 문제가 발생한다. 이미 협소해진 관상동맥으로는 내공을 넓혀서 심근으로 흘러가는 혈액의 양을 증가시킬 수가 없는 것이다.

 

협심증의 통증발작은 바로 이럴 때 일어난다. 즉 협심증이란 심근의 산소 요구량과 공급량간의 불균형에 기인한 질환으로서 산소 공급이 부족하거나 수요가 증가되는 경우를 말한다.

 

이 때 허혈로 인한 심근의 장애가 일정 시간 이후 혈류 공급이 재개되어 다시 심근이 기능을 하게 되는 경우를 협심증이라 하며 일정 시간 이상 허혈이 지속되어 심근 손상이 비가역적으로 진행되어 심근의 괴사가 초래되어 영구적 손상이 온 경우를 심근 경색증이라고 한다.

 

이러한 허혈성 심장질환의 위험인자들로는 흡연, 당뇨병, 고혈압, 고콜레스테롤증, 비만 등을 들 수 있다. 허혈성 심장 질환 특히 협심증의 증상으로는 흉통이 가장 흔하며 흉통 지속시간은 대개 5～10분 정도며 경우에 따라서는 그 이상인 경우도 있지만 대개 30분 이상 지속되는 경우는 드물다.

 

흉통은 흉골 후방을 따라 발생하며 턱이나 어깨 등으로 파급되는 방사통의 경우도 있고 압통은 동반되지 않으며 설하 니트로글리세린정 투약에 통증이 소실되는 경우가 대부분이다. 특히 당뇨병이 오래 지속된 경우는 흉통이 심하지 않거나 무증상으로 진행되는 경우도 있어 모르는 사이 병을 키우게 되는 경우가 흔하다.

협심증의 종류
협심증의 종류는 안정성 협심증, 불안정성 협심증 및 변이형 협심증으로 분류하며 최근에는 미세혈관형 협심증이라는 용어도 사용되고 있다.

 

안정성 협심증은 죽상 경화반에 의해 고정된 혈관 협착이 있는 상태에서 심근의 산소요구량이 증가되는 상태, 즉 운동, 과식, 흥분, 정서적 불안 및 추운 날씨 등에서 흉통이 발생하며 이때의 흉통 양상은 ‘조인다’, ‘눌리는 압박감’, ‘찢어지는’, ‘뻐개지는 듯한’, ‘고춧가루를 뿌린 듯한’ 등으로 표현된다.

 

 대개는 5～10분정도 지속되며 휴식 혹은 니트로글리세린 투여로 1～5분 내에 사라지는 것이 특징으로, 만약 흉통이 지속시는 불안정형 협심증, 급성 심근 경색증 혹은 다른 원인을 생각해야 한다.

 

불안정형 협심증은 최근 발현된 협심증, 과거의 안정형 협심증의 최근 악화된 가속성, 안정시 협심증, 경색후 협심증 등으로 표현되기도 하며 특히 급성 심근 경색증으로 이행될 수 있기 때문에 임상적으로 중요한 질환이다.

 

불안정형 협심증의 임상적 정의는 급성 심근경색증의 심전도 변화나 심근 효소의 변화없이 상기 양상의 흉통이 발생하는 경우로 흉통의 정도가 심하며 통증의 기간이 30분까지 지속되는 경우도 있으며 때로는 통증으로 수면 중 환자가 깨기도 한다.

 

심전도상 일시적인 변화를 보이다가 흉통의 완화와 함께 심전도는 정상으로 돌아오게 되는데 안정형 협심증과는 달리 고정된 협착부위에 역동적인 관동맥 혈관 폐쇄가 덧붙여지기 때문에 심근 허혈이 초래된다.

 

대개 80%이상의 예에서 상당한 관동맥 협착을 보이며 죽상 경화반의 균열 혹은 파혈에 의해 야기되는 혈전형성이나 관동맥 수축과 같은 역동적 관동맥 폐쇄의 소견이 나타나는 경우도 있다.변이형 협심증은 대개 운동과 무관하게 나타나며 관동맥의 과도한 수축 혹은 연축에 의해 야기된다.

 

보통의 협심증과는 그 흉통의 양상이 다르기 때문에 흔히 신경성이나 위장 질환으로 오진하기가 쉽다. 관상동맥에 협착 소견이 없거나 아주 경미한 경우가 대부분이다. 주로 한 밤중에서 오전 사이 특히 새벽녘에 호발하는 통증이 특징이다.

 

이는 동맥경화증 진행과정 자체에 의한 동맥 혈관 벽의 과도 수축, 혈관 내피세포 손상에 의한 수축, 세로토닌이나 류코트리엔 등 혈관수축 물질에 의한 혈관 평활근 세포의 수축 및 부분적인 교감신경의 미분포 등에 의한 경우가 대부분이며 서구에서는 비교적 드문 반면 동양 특히 일본과 우리나라에서 흔하며 어떤 경우는 심실 빈맥증, 심실 세동 및, 서맥증 등으로 인한 졸도, 의식손실이 동반되기도 하며 심한 경우 심장 돌연사가 유발되는 경우가 있다.

 

이런 환자의 경우 니트로글리세린을 사용하면 통증이 사라지고 심전도도 즉시 정상으로 돌아온다.

 협심통증을 호소하는 환자의 15～20%에서는 지속적인 심한 흉통과 함께 때로는 휴식시 혹은 운동부하검사 심전도상 비정상적인 소견을 보이는 경우가 있는데 이 때 관동맥 조영술을 시행하면 정상소견을 보이면서 변이형 협심증에서 보이는 에르고노빈 검사상 연축소견도 없는데 이러한 환자군을 미세혈관형 협심증으로 부르며 과거에는 신드롬 X라고 했다.

 

환자는 흉통의 원인을 찾지 못하여 극심한 통증에 시달리다 때로는 정신과를 찾을 정도로 일상생활에 어려움을 겪게 되는 경우도 있다. 대개 50대 여성에서 빈발하며 이는 관동맥 혈류 예비력이 떨어져 발생하는 것으로 알려져 있으며 확진을 위해서는 도플러를 이용한 혈류 증가 예비력을 확인하는 것이 중요하다.

협심증의 치료

 협심증의 치료는 신속하고 정확한 진단이 무엇보다도 중요하다. 내과의사 특히 심장내과 전문의를 통해 흉통을 일으킬 수 있는 다른 질환을 신속히 감별하는 것이 중요한데 이는 특히 급성기에서 초기진단이 늦어지고 치료가 제대로 이루어지지 않을 경우 심근경색으로 이행되거나 치명적인 결과를 초래할 수 있기 때문이다.

 

협심증의 치료 목표는 흉통의 소실, 생활의 질 향상, 급성 심근 경색증의 예방 등이다. 협심증은 그 위험인자의 조절이 무엇보다 중요한 데 그 중 금연, 체중 조절 및 과도한 스트레스의 완화, 일정한 힘을 일정한 기간 동안 쓰는 등장성, 호기성 운동을 규칙적으로 시행하는 것이 도움되며 동반된 내과적 질환 즉 당뇨병, 고혈압, 고지혈증을 철저히 관리하는 것이 중요하다.

 

협심증의 치료법은 환자의 상태나 병의 진행정도에 따라서 각각의 환자에게 다른 방법이 적용되는 데, 주된 치료법은 약물요법, 관상동맥 확장술 및 관상동맥 우회수술 등이 있다.

 

약물요법으로는 우선 나이트레이트는 협심증 치료의 근간이 되며 혈관의 확장은 물론 동맥 탄성의 증가, 정맥 용적 수용의 증가, 측부 혈관의 확장과 같은 혈류 역학적 효과 외에 심근세포의 비후 및 혈관 평활근 세포성장 등을 억제하는 비혈역학적 작용을 갖는 것으로 알려져 있다.

 

복용시 간혹 두통을 호소하는 경우가 있는데 대개는 수일내에 완화되는 것이 보통이다. 두 번째로 베타 차단제는 심박동수를 완화시켜 심근의 산소요구량을 감소시키며 이완기를 증가시켜 관동맥 혈류의 관류를 호전시킨다.

 

심근의 수축력을 감소시키는 작용이 있으므로 심근 수축기능이 현저히 감소된 경우는 주의하여 사용하며 아직 변이형 협심증에서는 투여함에 있어 논란이 되고 있다.  세 번째로 대표적인 항혈소판제인 아스피린으로 이는 항혈소판작용을 나타내어 급성 혈전생성을 억제하는 역할을 하는데 변이형 협심증 환자에서는 혈관 이완작용을 갖는 prostacycline을 억제한다고 하여 사용에 논란이 많다.

 

네 번째로는 칼슘경로 차단제를 들 수 있다. 헤르벤, 베라파밀, 아달라트 및 노바스크 등이 여기에 속한다. 이 약들은 혈관 확장제로서 관상동맥을 확장시켜 심장근육에 산소공급을 증가시키며, 아울러 심장 근육의 산소 소비량을 감소시키는 효과가 있다.

 

 다음으로는 협심증을 치료하는 비약물적, 비수술적 방법으로는 관상동맥 확장술이 있는데 이와 아울러 새로운 기구인 스텐트, 죽상반 제거술, 회전 죽상반 제거술, 레이저 혈관 성형술 등이 있다. 특히 풍선확장술과 스텐트 삽입술은 최근 널리 이용되고 있는 방법으로 개심술을 하지 않고 특수기구(풍선 도자)를 이용하여 협착부를 확장시켜 치료하는 방법으로 풍선모양으로 부풀린다하여 풍선확장술이라 명명하고 있다.

 

1976년 사람에게 처음 적용되었으며 전신 마취가 필요없으며 입원기간이 짧고 반복시술이 가능한 점이 장점이다. 스텐트는 일종의 철망으로 풍선확장술 후 혈관벽을 지지하는 역할을 하여 풍선확장술 후의 재협착률을 줄이고 급성 협착, 임박 협착 등의 빈도를 줄일 수 있어 현재 전세계적으로 활발히 시행되고 있는 방법이다.

 

마지막으로 약물요법 및 풍선확장술로도 가능하지 않은 혈관의 협착 병변은 관동맥 우회수술이라는 외과적인 방법으로 치료하게 되는데 이는 협착부 원위부에 내유동맥이나 대퇴복재정맥을 문합시켜 혈류 소통을 원활히 하는 수술이다.

 

 결론적으로 허혈성 질환 특히 협심증은 특히 우리나라에서도 폭발적으로 증가하고 있는 성인병의 일종으로 지속적인 관심을 가지고 철저히 관리해야 하는 질병이다.

 

 

 

 

 

 

도움말:부천세종병원 심장내과 황흥곤 부장