소아 혈액 종양 ㅡ소아백혈병

소아 혈액 종양 ㅡ소아백혈병

 

소아백혈병

정상인의 골수는 혈액의 주된 혈구 성분인 백혈구, 적혈구, 혈소판 등을 생성하는 기관입니다. 백혈병이란 골수에 존재하는 조혈 세포에 악성 변형이 초래되고 이러한 악성 세포들이 증식하여 정상적인 백혈구, 적혈구, 혈소판 등을 생성하는데 지장을 초래함으로써 치료받지 않으면 감염, 빈혈, 출혈 등의 합병증으로 사망하게 되는 질환입니다.

빈도:

소아의 백혈병은 소아기 악성 종양 중 가장 흔한 것으로, 15세 이하에서 새로이 진단되는 악성 종양의 1/3을 차지합니다. 특히 4세 전후에서 가장 높은 발생률을 보입니다.

종류:

크게 급성 백혈병과 만성 백혈병으로 구분되는데 소아 연령에서는 만성 백혈병이 매우 드물고 대부분이 급성 백혈병입니다. 급성 백혈병은 다시 급성 림프구성 백혈병과 급성 골수성 백혈병으로 구분이 되며 이중 급성 골수성 백혈병은 20-30%를 차지하여 급성 림프구성 백혈병에 비해 발생 빈도가 낮습니다.

 

진단 기술의 발달에 따라 급성 백혈병 내에서도 진단이 더욱 세분화되었으며 각각의 예후와 연관하여 치료 방침이 결정됩니다.

급성 림프구성 백혈병

증상:

환아의 약 2/3는 진단이 되어질 당시 4주 이내에 이상 소견을 보입니다. 최초 증상은 대개 비특이적인 증상인 오심, 무기력, 보채는 양상을 나타냅니다. 환아들은 바이러스성 상기도 감염이나 발진이 발생하여 완전히 회복되지 않고 지속되는 양상을 보입니다.

 

골수 장애가 진행되면서 병적으로 증식하는 백혈병 세포로 인하여 골수에서 정상적으로 형성되어야 할 백혈구, 적혈구, 혈소판 등이 생성되지 못함으로써 창백해지고 쉽게 멍이 들거나 피부에 출혈 반점이 출현하게 되고 감염이 쉽게 됩니다.

 

또한 백혈병 세포가 림프절, 간, 비장, 기타 기관을 침범하여 증식함으로써 경부나 사타구니 림프절 등에 무통성 종괴가 만져지거나 우측 또는 좌측 복부에 종괴같은 것이 만져지기도 한다. 초기 검진상 대부분의 환아들은 창백하고 50%에서는 피부 자반이나 점막 출혈을 보입니다.

 

약 25%에서는 발열을 동반하는데 이는 상기도 감염이나 중이염으로 인한 것으로 잘못 오인될 수 있습니다. 환아의 25%에서는 심한 골통이나 관절통을 보이는데, 이는 연골 주위골이나 관절에 백혈병 세포가 침윤하거나 골수강 내 백혈병 세포가 증식하여 골수가 팽창함으로써 뼈가 압박이 되기 때문입니다.

 

드물게는 백혈병 세포가 중추 신경계를 침범, 증식함으로써 두통, 구토, 시력 장애와 같은 증상을 일으킬 수 있고, 뇌신경의 침윤으로 안면신경이 마비되거나 복시(하나의 사물이 두 개로 보이는 증상) 등의 증상이 나타날 수 있습니다.

 

그 밖에 고환, 난소 등도 백혈병 세포로 침윤될 수 있어, 남자 아이들의 경우 통증을 동반하지 않는 고환 종대가 생긴다면 의심해 볼 수 있습니다.

예후 및 치료:

백혈병 치료의 목적은 병의 완치와 환자를 정상적인 사회 생활이나 기능을 할 수 있도록 복귀시키고 육체적인 안녕을 기하는데 있습니다. 1960대 이전까지는 불치병으로 생각되어 왔으나, 1970년대 이후 복합 화학요법을 사용함으로써 성적이 크게 향상되어, 현재 소아 급성 림프구성 백혈병의 완치율은 약 80%에 육박되고 있습니다.

 

최근 이렇게 치료율이 높아진 것은 면역학적 표현형과 세포 유전학적 분석의 발달로 항암제의 임상 응용에 더 좋은 계획을 수립할 수 있는 데다 현대적인 보조 요법의 발달, 여러 가지 약제를 병용하는 병합 요법의 발달, 중추신경계의 예방 및 치료, 조혈모세포이식술의 응용 등이 크게 기여한 것입니다.

 

특별한 위험 인자가 없는 경우 항암제 치료만 시행하게 되며 진단시 중추신경계의 침범이 있는 경우는 뇌-척수 방사선 치료를 병행하여야 합니다. 남아의 경우 약 3년간, 여아의 경우 약 2년간 치료를 하게 되는데, 남아의 경우 더 오래 치료하는 이유는 남아에서 재발 확률이 더 높기 때문입니다.

 

한편, 진단시 특별히 나쁜 예후 인자를 가진 경우, 즉, 통상적인 항암제 치료로는 완치의 확률이 매우 낮은 것으로 알려져 있는 경우는 동종 조혈모세포이식을 시행함으로써 완치율을 높힐 수 있습니다

급성 골수성 백혈병

증상:

기본적으로 급성 림프구성 백혈병의 경우와 비슷한 증상을 나타냅니다. 골수 부전에 해당하는 소견이 나타나는데, 백혈구 감소로 감염에 의한 발열이 있고, 빈혈에 의하여 창백하게 보이며 혈소판 감소로 출혈의 증상을 보입니다.

 

뼈의 통증은 급성 림프구성 백혈병의 경우에 비해 흔하지 않으나 간이나 비장 종대는 흔하며, 임파선 종대도 생기고 중추신경계의 침범 증상도 5-10%에서 나타납니다. 설명이 되지 않는 치은 비대나 이하선 종창은 흔하지는 않으나 급성 골수성 백혈병을 시사하는 소견입니다.

 

간혹 백혈병 세포가 종괴를 형성하는 경우가 있는데 이를 녹색종이라고 합니다. 녹색종이 안구 뒤쪽에 생기면 안구가 돌출되어 보일 수 있고 두개골이나 경막 외부에 생겨 머리에 종괴를 형성하기도 합니다.

 

악성 백혈구 수가 과다하게 증가된 경우 백혈구에 의한 혈류 정체를 일으켜 뇌와 폐의 경색 및 출혈을 야기시켜 생명을 위협하는 경우도 있습니다. 일부 아형(M3)에서는 심한 출혈 경향을 특징으로 하며 이 경우 갑작스러운 중증의 출혈로 조기에 사망하는 경우도 있습니다.

예후 및 치료:

급성 림프구성 백혈병에 비하여 치료 반응율이 낮고 완치율도 낮아서 강력한 항암화학요법을 시행해야 합니다. 그러나, 항암제치료만으로는 완치율이 50%에도 미치지 못해 완치율을 높히기 위해서는 동종 조혈모세포이식을 시행하는 것이 가장 좋습니다.

 

동종 조혈모세포이식을 시행하는 경우 약 70%의 환자에서 완치를 기대할 수 있습니다. 한편, 자가 조혈모세포이식을 시행하는 경우 강력한 항암요법만 시행한 경우에 비해 치료 성적에 차이가 없다는 보고와 치료 성적이 더 우수하다는 보고가 혼재하여 그 의의에 대해서는 아직 논란이 있습니다

만성 골수성 백혈병

역학:

소아 백혈병의 3-5%를 차지하며 만성기를 지나 가속기를 거쳐서 급성기로 진행하는 임상적 경과를 취합니다. 만성기는 보통 3-4년 정도 지속되지만 10년 이상되는 경우도 간혹 있습니다.

증상:

만성기에는 증상 발현이 서서이 일어나며 다른 이유로 혈액 검사를 시행했을 때 우연히 진단되는 수도 있습니다. 감염이 되면서 자주 얼굴에 습진 같은 발진이 있고 발열, 야간 발한, 식욕 부진, 체중 감소 같은 증상이나 비장 종대로 인한 복부의 통증과 팽만감 같은 증상 및 출혈 등을 나타낼 수 있습니다.

 

드물게는 백혈구 정체로 인한 시력 장애나 음경 지속 발기증을 나타낼 수도 있습니다. 급성기로 진행하게 되면 빈혈, 혈소판 감소에 따른 출혈, 가려움증, 한랭 두드러기, 위궤양 등이 나타날 수 있으며 그 밖에 급성 백혈병에서 나타날 수 있는 증상이 모두 가능합니다.

예후 및 치료:

만성기에 치료하는 것이 중요하며 일단 급성기로 진행하게 되면 예후가 극히 불량합니다. 초기에 인터페론 등의 약물을 통해 골수 모세포의 비정상 증식을 효과적으로 억제할 수 있으며 치료 시작과 동시에 조혈모세포의 공여자를 찾아 가능한 조기에 동종 조혈모세포이식을 시행하는 것이 가장 좋습니다.

 

동종 조혈모세포이식을 통해 약 60-80%의 환자에서 완치가 가능합니다. 최근에 글리벡이라는 약이 개발되어 만성 골수성 백혈병의 치료에 도움을 주고 있으나 대부분의 전문가들은 조혈모세포이식 없이 이 약물만으로 완치시키는 것은 불가능하다고 믿고 있습니다.

자가 조혈모 자가 이식

항암제의 강도를 높일수록 항암효과가 우수하여 잔여 백혈병세포를 제거하는 효과가 크겠지만, 이 경우 골수도 심각하게 손상받아 다시 재생이 되지 못한다는 문제점이 있습니다.

 

그래서, 미리 자신의 조혈모세포를 백혈구분반술을 통해 채취하여 냉동 보존해 놓고 고용량의 화학요법을 시행한 후 손상받은 골수를 구제하기 위해 다시 조혈모세포를 주입시켜 주는 방법을 자가 조혈모세포이식이라고 합니다.

 

이러한 방법으로 고용량의 항암제를 투여하는 것이 가능하나, 조혈모세포가 환자 자신의 것이므로 이 중 백혈병 세포가 오염되어 있을 가능성으로 인하여 재발율이 동종 조혈모세포이식에 비해 높다는 단점이 있습니다.

동종조혈모 세포이식

흔히 골수이식으로 잘 알려져 있는데, 조혈모세포로서 무엇을 이용하느냐에 따라 말초혈조혈모세포이식, 골수이식, 제대혈이식 등으로 구분됩니다. 고용량의 화학요법을 시행한 후 주입해주는 조혈모세포의 근원이 환자 자신의 조혈모세포가 아니라 조직형이 일치하는 공여자의 것이라는 점이 자가 조혈모세포이식과의 가장 기본적인 차이입니다.

 

건강한 공여자의 조혈모세포를 이식함으로써 자가 이식의 단점인 종양세포의 오염을 배제할 수 있으며 공여자의 면역세포가 환자의 잔여 백혈병 세포를 면역학적 기전으로 제거할 수 있다는 것이 큰 장점입니다. 그러나 한편으로는 다른 개체의 조혈모세포를 이용함으로써 발생하는 이식편대숙주병이 문제가 되며 정도가 심한 경우 사망률이 높습니다.

 

이를 예방하기 위해서는 면역억제제를 장기간 사용하여야 하기 때문에 이로 인한 감염이 큰 문제가 되기도 합니다. 1명의 형제와 조직형이 일치할 확률은 25%에 불과하기 때문에 조직형이 일치하는 형제가 없는 경우 골수은행에 등록된 공여자를 검색하여 조직형 일치자 중 골수 공여 의사가 있는 경우 골수를 제공받게 됩니다.

 

이렇게 시행하는 골수이식을 비혈연 골수이식이라고 하는데 이 경우는 형제간 골수이식에 비해 부작용이 많습니다. 반드시 골수이식을 시행하여야 완치를 기대할 수 있는 만성 골수성 백혈병의 경우 골수 공여자가 없어 골수이식을 시행하지 않으면 언젠가는 재발하는 것으로 알려져 있습니다.

 

골수은행에 골수기증의사를 가진 공여자가 더욱 많이 등록된다면 공여자가 없어 골수이식을 시행하지 못하는 경우가 줄어들 것으로 생각됩니다

소아 고형 종양

고형 종양

소아암 중 백혈병을 제외한 종양을 통틀어서 일컫는 말입니다.

역학

소아의 악성 종양은 성인에 비하면 발생빈도가 매우 낮은 질환입니다. 우리나라의 경우 15세 이하의 소아 중 매년 1,000-1,200명 가량이 새로이 암으로 진단 받고 있습니다. 또한 소아암은 질병으로 인한 소아 사망의 가장 흔한 원인이 됩니다.

 

급성 백혈병의 빈도가 가장 높으며 뇌종양, 악성 림프종, 신경모세포종, Wilms 종양의 순으로 빈도가 높지만 성장연령에 따라 발생빈도의 차이를 보여 5세 이전에는 신경모세포종, Wilms 종양, 5세 이후에는 뇌종양, 악성 림프종의 빈도가 상대적으로 증가합니다.

흔한증상과 진단원칙

소아에서 흔히 동반되는 암의 증상은 발열, 림프절 종대, 복부 종괴, 골통, 빈혈, 출혈, 감염, 아침에 발생하는 두통, 구토 등입니다. 종양이 의심되는 경우 형태학적으로 종양을 확인하기 위한 방사선 검사를 시행할 수 있는데 초음파, CT, MRI 등을 필요에 따라 선택하여 시행합니다.

 

종양의 확진을 위해서는 대개 조직학적인 검사를 시행해야 하는데 상황에 따라 침 생검 혹은 종양의 외과적 절제를 시행합니다. 악성종양임이 확인되면 병기를 결정하기 위하여 골수 검사, 각종 동위원소 검사, 방사선학적 검사를 시행합니다.

 

어떤 종양은 종양세포에서 호르몬을 분비하기 때문에 이를 이용해 진단이 쉽게 되는 경우가 있으며 이들은 치료에 대한 반응을 평가하는 방법으로도 유용하게 이용될 수 있습니다.

치료원칙

항종양요법으로 다양한 방법이 시도되고 있으나 수술, 방사선치료, 화학요법이 암치료의 근간을 이루어 왔으며 앞으로는 면역요법, 유전자요법 등이 주요한 치료방법으로 이용될 전망입니다.

 

80년대에는 수술 후 보조요법(adjuvant therapy)으로서 방사선치료, 화학요법이 시행되었으나 최근에는 수술 전 화학요법을 먼저 시행하여 종양의 크기를 감소시키고 완전절제 가능성을 높인 후 외과적 절제를 시행하는 수술 전 항암치료개념이 도입되어 좋은 성적을 보고하고 있습니다.

 

조혈모세포이식을 이용한 치료도 점차 증가되는 추세이며 특히 고위험군의 악성종양에서 고용량 화학요법 및 말초혈액 조혈모세포이식이 최근 많이 시행되고 있어 치료성적의 현저한 향상에 기여할 것으로 기대되고 있습니다.

 

항암요법에 필연적으로 동반되게 마련인 여러가지 부작용을 잘 극복하는 것이 치료성적의 향상과 직결된다고 할 수 있습니다.

 

흔히 올 수 있는 부작용으로는 종양융해증후군, 여러가지 대사장애, 전해질 장애, 오심, 구토, 식욕부진으로 인한 체중감소, 골수기능 억제로 인한 빈혈, 감염, 출혈, 면역억제로 인해 동반되는 감염 등이 있습니다.

 

이중 가장 흔하면서도 가장 중요한 부작용이 과립구 감소증과 관련된 감염이라고 할 수 있으며 감염을 적절히 예방하고 치료하는 것이 성공적인 치료를 위해 매우 중요합니다. 치료로 인한 면역기능의 억제로 인해 병원성이 약한 미생물의 기회감염이 흔하며 치명적인 감염을 유발할 수 있으므로 적절한 예방 및 치료가 필요합니다.

 

장기적인 치료로 인한 후기 합병증도 극복해야 할 숙제입니다. 외과적인 절제는 영구적인 장기손상을 초래할 수 있으며 방사선치료는 근골격계의 비대칭적인 성장, 지적, 신경학적 장애 및 내분비 장애를 유발할 수 있습니다.

 

화학요법제도 장기손상을 초래할 수 있으며 심장기능 장애, 신독성 등이 대표적입니다. 소아종양의 완치율이 높아지고 장기생존자가 증가함에 따라 2차 종양의 발생도 심각한 문제로 대두되고 있습니다.

소아에 흔한 고형종양

(1).뇌종양
소아 뇌종양은 소아 고형 종양 중 가장 흔한 질환이며 5-10세에 가장 많습니다. 조직학적으로 매우 다양한 종양들이 있으며 두개골 속의 국한된 공간에서 자라나는 특성 때문에 악성과 양성 모두 심한 증상을 유발할 수 있습니다.

 

증상은 발생 위치에 따라 달라지며 뇌압 상승에 의해 구토, 두통, 시력 시야장애, 운동마비, 안구실조, 안구진탕, 뇌신경 마비, 경련 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 뇌종양은 어떤 경우라도 진단시 수술로서 가능한 완전히 적출해 내는 것이 중요합니다.

 

그러나, 종양의 위치 및 주위조직으로의 침윤 양상에 따라 완전히 적출하기가 불가능한 경우가 많으며 이 경우 항암제와 방사선치료의 역할이 중요하게 됩니다.

(2).악성 림프종
악성 림프종은 생물학적 특성의 차이에 의해 호지킨병과 비호지킨 림프종으로 분류되며 우리나라에서는 호지킨병의 빈도가 낮습니다. 호지킨병은 국소적인 경우 방사선 치료만으로 완치율이 높으나 비호지킨병은 처음부터 전신적인 증상과 장기침범을 동반하므로 강력한 병합화학요법이 필요합니다.

 

호지킨 병의 경우 국소 림프절 종대를 특징으로 원인 불명의 발열, 야간발한, 체중감소 등의 증상이 있는 경우 폐, 골수, 간, 뼈 등 전신에 퍼져있다는 증거입니다.

 

호지킨 병은 방사선 치료에 대단히 예민하나 진행된 병기에서는 화학요법을 병행하여 치료하며 제4기의 경우에도 60% 이상의 완치율을 얻을 수 있습니다. 비호지킨 림프종은 처음부터 전신장기를 침범하는 경우가 많아 골수침범이 흔하며 강력한 병합화학요법을 시행해야 하나 치료에 대한 반응이 좋아서 제3, 4기에서도 완치율이 70%에 이르고 있습니다.

(3).신경모세포종
뇌종양과 림프종 다음으로 흔한 질환이며 주로 유소아기에 발생하고 영아의 가장 흔한 악성종양입니다. 70%가 복강내에서 발생하며 20%가 흉곽내, 그 외 경부 등에서 발생합니다.

 

발생부위와 전이양상에 따라 다양한 증상을 나타내는데 복부종괴가 가장 흔하며 단단하고 표면이 불규칙한 종양으로서 중앙선을 넘어갈 수 있으며 종격동에서 발생한 경우 호흡기 증상을 유발할 수 있고 골반에서 발생한 경우 빈뇨나 배뇨곤란을, 척수강내로 침범된 경우는 신경증상, 경부 신경절을 침범하면 호너 증후군을, 소뇌를 침범하면 안구진탕을 잘 일으킵니다.

 

70-80%에서 진단시 전이가 있는데 골수침범으로 인한 범혈구 감소증, 안구침범으로 인한 안구돌출, 골 침범으로 인한 골통, 피하결절, 간종대 등이 흔히 오는 증상입니다.

 

그 외에도 설사, 고혈압, 발열 등이 올 수 있습니다. 저위험군의 경우 수술, 방사선치료, 화학요법 등 통상적인 치료만으로도 예후가 양호하나 N-myc 유전자의 증폭이 양성인 경우, 진단시 연령이 높은 경우, 진행된 병기에서는 예후가 불량하므로 강력한 화학요법을 시행한 후 조혈모세포 이식을 시행하여야 생존율이 향상됩니다.

(4). Wilms 종양
유소아기에 흔한 고형 종양으로 신경모세포종과 함께 가장 흔한 소아의 복강내 종양입니다. 신장에서 발생하며 선천성 기형(반신비대, 무홍채증, 요로기형 등)을 동반하는 경우도 있습니다. 우연히 발견된 복부종괴를 주소로 병원을 찾는 경우가 가장 흔합니다.

 

종양은 복부 정중선을 대개 넘지 않으며 동통, 육안적 혈뇨, 고혈압이 있는 경우도 있습니다. 먼저 수술적 적출을 시도하고 이후 항암치료를 하는 방법과 수술 전 항암치료를 먼저 시행하여 종양의 크기를 줄여 수술을 시행한 후 항암치료를 계속하는 방법이 있습니다.

대체적으로 예후가 매우 양호하여 진행된 경우에도 70% 이상의 완치율을 보입니다.

(5).기타 고형 종양
상기된 비교적 흔한 소아의 고형 종양 외에도 횡문근육종을 대표로 하는 연부조직육종, 골육종이나 유잉육종같은 악성 골종양, 간세포암/간모세포종, 생식세포종, 망막모세포종 등등 많은 종류의 고형 종양이 있습니다.

고용량 화학 요법및 자가 조혈모 세포이식

통상적인 항암요법으로는 장기적인 예후가 매우 불량한 고위험 고형 종양의 치료방법으로서 최근에 각광 받고 있으며 이로 인하여 고위험 소아암의 치료성적이 현저히 향상되고 있습니다. 악성종양에 대한 항암제 치료 후에는 골수의 조혈기능이 억제되는 부작용이 필연적으로 동반됩니다.

 

따라서 항암제를 많이 사용할수록 항암효과가 크다는 것을 잘 알면서도 골수 부작용 때문에 일정용량 이상의 항암제를 투여하기가 어렵고 따라서 항암제 투여를 통하여 제한적인 항암효과 밖에는 기대하기 어려운 경우가 많습니다.

 

자가 조혈모세포이식은 통상적인 용량보다 수배 내지 수십배의 용량으로 항암제를 투여하여 항암효과를 극대화하고 이에 동반되는 심한(스스로 회복되기 어려운) 골수기능의 억제를 미리 채취하여 냉동보관 하였던 자신의 조혈모세포를 고용량 항암제 투여 후에 이식함으로서 극복하는 방법을 말합니다.

 

특히 고위험군 신경모세포종과 같이 통상적인 항암요법으로는 장기적인 예후가 매우 불량한 고위험 고형종양의 치료방법으로서 이용되고 있습니다.

예후

소아의 고형 종양은 성인의 암에 비해 예후가 좋아서 치료를 잘 받을 경우 전체적으로 70% 정도의 환자가 완치됩니다. 따라서, 완치를 목표로 하는 적극적인 치료가 이루어지며 치료에 동반되는 부작용을 잘 극복하는 것이 성공적인 치료를 위해 필수적입니다.